Opomba: To je izvirni tekst, ki je bil odposlan v uredništvo dela, rubrika Gostujoče pero. Navedeni so ključni viri.
Pomanjkanje zdravstvenih delavcev postaja razširjen svetovni problem, zlasti je na udaru primarno zdravstveno varstvo, saj z dolgoživostjo naraščajo kronične bolezni in prisotnost dveh ali več sočasnih kroničnih bolezni pri enem bolniku (multimorbidnost). Družinski zdravniki v svetu in pri nas že desetletje opozarjajo (Swan et al., 2015; Maier et al., 2016), da je multimorbidnost povezana z zahtevnejšo zdravstveno obravnavo, večjimi stroški zdravljenja, tveganji za poslabšanje stanja (zapleti), pogostejšimi obiski specialistov, pogostejšim pojavom duševnih motenj, idr. To pa še ne pomeni, da v populaciji ni pacientov, ki smo jih bili vajeni v preteklosti, to so tisti z eno kronično boleznijo in tisti brez nje, ki zdravnika občasno obiščejo zaradi sezonskih obolenj, ki potrebujejo preventivno sledenje za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja, krepitev zdravja in zgodnjega odkrivanja kroničnih bolezni. Zato problemov v družinski medicini, ki smo jim priča danes, ne bomo rešili le z reševanjem zdravniške problematike in povečevanjem števila zdravnikov, temveč je potrebno povečati dostopnost do storitev tudi z drugimi pristopi, saj se bo obseg dela le še povečeval. Po navedbah vsakoletnega poročila OECD »Health at a Glance: Europe 2018« je potrebno poseben poudarek nameniti duševnim boleznim, učinkovitosti primarnega zdravstva in okrepitvi le tega. Upam, da politiki taka poročila berejo oziroma se pustijo informirati.
Maier et al. (2016) prikazujejo uspešno prakso šestih držav, ki so se soočile s pomanjkanjem zdravnikov na primarni ravni. Poleg povečanja števila družinskih zdravnikov, so spremenili tudi organizacijo in delitev dela. S pomočjo razvoja delovnih mest »Advance Nurse Practitioner« (ANP) na primarni ravni obvladujejo tako akutne kot kronične paciente ter delujejo preventivno. Prevod v slovenski jezik še ni popolnoma usklajen, v tem prispevku ga uporabljamo kot delovno mesto »napredna zdravstvena nega in zdravstvena obravnava« (NapZNO). Za delovanje na tem področju je potrebna najmanj specializacija iz opredeljenega kliničnega področja ali bolje strokovni magisterij klinične smeri. S to prakso so že desetletja nazaj začeli v ZDA, Kanadi, Veliki Britaniji, na Irskem, Nizozemskem, v skandinavskih državah in drugih razvitih državah skupine OECD. Danes je tovrstna praksa prisotna v državah OECD, v bolj razvitih kot uveljavljen del storitev primarne ravni. Maier et al. (2016) napovedujejo, da je z NapZNO mogoče obvladovati 63-93% potreb po zdravstveni obravnavi na primarni ravni, zato je NapZNO velik potencial za primarno zdravstveno raven in mora postati del načrtov podiplomskega izobraževanja kadrov v zdravstveni negi in načrtovanju kadrovskih potreb v zdravstvenem sistemu.
V Sloveniji ob aktualni intenzivni razpravi ni slišati, da bi se zgledovali po razvitih državah, kljub temu, da randomizirane raziskave pokažejo, da v primerjavi rezultatov dela med družinskimi zdravniki in izvajalci NapZNO ne prihaja do razlik v kakovosti zdravstvene obravnave, da so rezultati enakovredni in pri NapZNO boljši pri kazalnikih fizioloških meritev, zadovoljstvu pacientov, stroških in to kljub temu, da so izvajalci NapZNO naročili nekoliko več diagnostičnih testov, pogosteje naročili kontrolni pregled in porabili nekoliko več časa, navedeno pa ni imelo učinka na stroške na pacienta. Pacienti v tej skupini so imeli več zdravstvene edukacije o bolezni, v čemer so se razlikovali od obravnave pri zdravnikih (Swan et al., 2015). Zaradi teh učinkov države intenzivno vlagajo v razvoj strokovnih magisterijev za diplomirane medicinske sestre, ki so usmerjeni v različna klinična področja. Res je, da smo v Sloveniji razvili profil referenčne diplomirane medicinske sestre, vendar smo slednje naredili polovičarsko, kot prvo jih nismo zadostno izobrazili za samostojno klinično delo, saj njihove ure izobraževanje ne zadostujejo niti za eno letni program za izpopolnjevanje, ki bi ga lahko zbornica zdravstvene in babiške nege priznala kot specializacijo, prav tako jih nismo vključili kot sodelavke zdravniku družinske medicine pri obravnavi nezapletenih akutnih stanj. Za te naloge tudi trenutno niso zadostno izobražene! Družinski zdravniki in ZZZS jih preveč vidijo v administrativnih nalogah, kar je velika izguba za zdravstveni sistem. Delovno mesto NapZNO vključuje namreč kompetence, ki bi pomembno lahko prispevale k obvladovanju zdravstvene problematike na primarni ravni, saj vključuje izvajanje celovite ocene zdravstvenega stanja in strokovno presojo o napotitvi pacientov, izvajanje terapevtskih intervencij vključno s predpisovanjem zdravil in aktivnim nadzorovanjem učinkovitosti zdravljenja pacientov, odgovornost za klinične odločitve pri upravljanju primerov za posamezne paciente, družine in skupnosti, naloge pri preprečevanju tveganj in promociji zdravja ter s tem razvoj in izvajanje ustreznih strategij na širšem področju javnega zdravja, aktivno delo s posameznikom in skupinami pacientov pri prenosu znanj in s tem povečevanje zdravstvene pismenosti, vodenje sprememb pri zagotavljanju zdravstvenih storitev kot odgovor na potrebe pacientov in povpraševanju po storitvah ter s tem zagotavljanje nenehnih izboljšav v kakovosti storitev. Seveda izvajalci na delovnih mesti NapZNO in družinske medicine delujejo popolnoma usklajeno in timsko, izdelani morajo biti standardni protokoli zdravstvene obravnave, v katerih je jasno določeno, pri katerih simptomih, rezultatih anamneze in preiskav je potrebno pacienta usmeriti k zdravniku družinske medicine, zato gre za izključno sodelovalni pristop, ki ima veliko varnostno zaščito. Raziskave visoke ravni zaupanja so pokazale, da nevarnosti za tveganja o napačni obravnavi ni, ob jasno določeni razmejitvi in protokolih obravnave, ter seveda ob ustrezni podiplomski izobrazbi.
Zato predlagam ministru za zdravje in njegovi delovni skupini za reševanje problemov na primarni ravni, da na probleme primarne ravni gleda celostno, da naj išče resurse v skladu z mednarodno prakso tudi izven zdravništva, naj bo inovativen, drzen in uvede že preizkušene pristope v našo primarno raven. So učinkoviti, sistema ne dražijo, krepijo timsko delo in odgovornost ter zdravstvenih delavcev, ki niso zdravniki in jih ne odrivajo na obrobje. Obstaja zajeten kup raziskav, da diplomirane medicinske sestre s strokovnim magisterijem ali vsaj specializacijo lahko izvajajo visoko kakovostno in zdravnikom primerljivo zdravstveno obravnavo za določene skupine pacientov na primarni ravni. Tako bo družinskim zdravnikom ostalo pomembno več časa za multimorbidne paciente, ki j ih bo vedno več zaradi dolgoživosti in tiste z drugimi zahtevnimi obolenji. ZZZS naj preneha s preštevanjem storitev, temveč naj storitve opredeli tudi po zahtevnosti pacientov in ne samo koliko jih zdravnik mora imeti. Trenutno izgubljamo čas, kateri podatki so pravi, državljani in delodajalci pa plačujemo vsak mesec prispevke od plače v vrednosti 13,5%. Čas je že, da si rečemo, da ne zberemo dovolj denarja, vendar je še večji problem njegova učinkovita raba in iskanje sodobnih in mednarodno primerljivih rešitev za akutne zdravstvene probleme. Več zdravnikov bo kratkoročna rešitev, ki se bo slej kot prej pokazala kot pomanjkljiva. Zdravstvo ni od politikov in lobijev, je od vseh državljanov, zato se naj prestižni, elitni, korupcijski in cehovski boji prenehajo. Dovolj je!
Svetovna zdravstvena organizacija, Mednarodni svet medicinskih sester in Evropsko združenje v zdravstveni negi so dali jasne usmeritve za splošne kompetence za NapZNO, potrebno je dodati le še specifične klinične kompetence glede na specialistično področje delovanja. Zato se naj »medicina in zdravstvena nega« sedeta za isto mizo in podata predlog rešitve, ki bo strokovno mednarodno primerljiv, varen in učinkovit. Dobra novica je ta, da imamo v Sloveniji 4 fakultete, ki že več kot 10 let izvajajo magistrski študij zdravstvene nege, ki ga je potrebno le dopolniti z modulom za specifične klinične kompetence na področju napredne družinske obravnave. To pomeni, da imamo že diplomante druge stopnje, ki bi z opravljanjem tega modula lahko zelo hitro vstopili v pomoč družinskim zdravnikom. ZZZS pa naj spremeni svoj pogled na financiranje in naj začne naše prispevke učinkovito uporabljati in naj zmanjša stroške lastnega upravljanja, tako da prouči potrebnost podvajanja upravnih dejavnosti na vseh območnih enotah. Očitamo privatnim zavarovalnicam, da razkošno poslujejo, se strinjam, vendar je potrebno narediti tudi kaj na lastni organizaciji dela naše ZZZS in vseh zdravstvenih zavodov v Sloveniji.
Viri:
Maier et al., 2016. doi: 10.1136/bmjopen-2016-011901
Swan et al., 2015 doi: 10.1093/intqhc/mzv054
EFN Workforce Committee, 2014. EFN Matrix on the 4 Categories of the Nursing Care Continuum. Brussels: EFN Workforce Committee.
Brigita Skela Savič 
Komentiraj